El futuro del sistema sanitario español, en diez cifras

El gasto se disparó de 2000 a 2009 y retrocedió desde ese año hasta 2013. Farmacia y gastos de personal, las partidas más afectadas.

D. Soriano

En los próximos años, desde ahora hasta 2025, el gasto público en Sanidad se incrementará entre 30.000 y 50.000 millones de euros. Ésta es una de las principales conclusiones del informe "Funding the Gap. El futuro del sistema sanitario: ¿será posible financiar el sistema y reducir las desigualdades en salud?", que este lunes publicaba el Institute for Healthcare Management de Esade. Teniendo en cuenta que el gasto previsto para 2015 rondará los 65.000 millones de euros, estamos ante una subida de entre el 50 y el 75% en una partida que ya está entre las más relevantes de nuestro gasto público.

Éste es un terreno abonado para la demagogia (y no en una única dirección). Todo el mundo está de acuerdo en que la salud es una prioridad. De hecho, cuando se plantea el gasto en Sanidad la frase más habitual es "no se puede escatimar en esto". Pero no es verdad. Al final los recursos son limitados, también aquí. España tiene el PIB que tiene y debe decidir cómo gestionar esa riqueza entre los diferentes usos alternativos: cobrar más o menos impuestos para financiar los servicios públicos, cómo dividir el gasto de las administraciones, qué partidas proteger y cuáles no…

Por eso es interesante que se publiquen informes como éste, con cifras y un enfoque realista sobre la situación actual. Los autores parten de la base de que "el desarrollo de los sistemas sanitarios es más bien una historia de éxito y no de fracaso como parece inducir el debate sobre la sostenibilidad económica del sistema". Su propuesta va encaminada claramente a asegurar el actual modelo público de cobertura universal, tal y como está planteado en España. De hecho, alertan de lo que, en su opinión, es una distorsión en el debate: "Generalmente hablamos solo del gasto sanitario cuando nos referimos a sostenibilidad. Y el gasto es solo uno de los factores que influyen en esta ecuación económica. Pocas veces se aborda la cuestión de los recursos destinados al sistema o ingresos (¿son suficientes?) y de las coberturas (¿son las adecuadas y necesarias?".

Es importante destacar esto porque no estamos ante un estudio que proponga un cambio de modelo en el actual sistema público (desde el punto de vista editorial, la postura de Libre Mercado es más rupturista y aboga por un incremento de la participación del sector privado y de la elección de los pacientes en su proveedor). Pero la defensa del modelo público no puede ser una excusa para afrontar los evidentes retos a los que éste se enfrenta.

Las siguientes son diez cifras que dibujan el perfil del sistema público español. Son muy significativas, tanto para explicar la situación actual, como para entender cuál puede ser la evolución a futuro:

- 82,84 y 3,1: las dos mejores cifras del informe. La primera es la esperanza de vida en España en 2013. Por comparar, en 1930 no se llegaba a los 50 años y en 1975 estábamos en 73,26.

La segunda cifra es la mortalidad infantil por cada 1.000 niños nacidos vivos. En 2005, era de 4,38, también reducida pero algo superior. En general, en casi todos los indicadores de salud, puede verse que incluso aunque España presenta cifras muy buenas desde hace décadas, la tendencia sigue siendo positiva año a año. Eso sí, esto es tanto un motivo de alegría como un recordatorio de que esto no es gratis, tampoco en términos de gasto. La salud no sólo depende de la cartera, pero el cuidado sanitario si cuesta dinero y de alguna forma hay que pagarlo.

- 64.833 millones de euros: es la cifra de gasto sanitario público estimada para 2015. Supone alrededor del 6% del PIB. En este indicador estamos algo por debajo de la cifra de los países más ricos de la UE.

Esos 64.833 millones suponen una reducción respecto al pico de gasto en Sanidad, que se alcanzó en 2009, con 70.579 millones de euros. Los recortes se hicieron notar entre ese año de 2009 y 2013, cuando el gasto público en esta área se redujo en unos 9.000 millones de euros, hasta los 61.710 millones.

Pero cuidado, aquí la perspectiva importa mucho, así como el año con el que se comparen las cifras. Así, en 2007, el año anterior a que estallase la crisis con toda su intensidad, el gasto total había alcanzado los 60.310 millones: menos que en 2013, tras cuatro años de ajuste, y bastante menos de lo previsto para 2015. Así, hay varias preguntas que hacerse, ¿estuvieron planteados los recortes? ¿Se ajustó en las partidas superfluas o se metió la tijera donde no se debía? Pero también habría que cuestionarse si el incremento del gasto del período de la burbuja (pasamos de 32.550 millones en el año 2000 a los 70.579 millones del año 2009) estaba justificado.

- 9% anual: es la cifra media de incremento del gasto en el sistema público de salud entre el año 2000 y 2009. Es una tendencia que comenzó en 1995 (desde ese ejercicio al año 2000, el incremento fue del 6,3%) y se aceleró con la llegada del nuevo milenio. De 2009 a 2014, la reducción del gasto media anual fue del 3,3%. "La tasa de crecimiento del gasto sanitario en la serie histórica analizada en el informe fue del 6,1% anual".

- 11-89%: es el peso del sistema sanitario en la salud de los ciudadanos, frente a los otros factores que influyen en esta cuestión. Los autores del informe lo explican así "de acuerdo con la clásica descripción de Dever, el sistema sanitario influye en aproximadamente un 11% sobre el estado de salud, mientras que otros factores como la carga genética (biología humana), los estilos de vida y el medio ambiente (entorno) influyen en un 89%".

Esto es importante por dos motivos. En primer lugar, porque nos señala a los ciudadanos y nos hace los primeros responsables de nuestra salud. Esto ya lo sabíamos, pero quizás no teníamos en la cabeza los datos. Pero además es relevante a la hora de valorar la eficacia de los sistemas sanitarios. Muchas veces simplemente se compara el gasto con los grandes indicadores como la esperanza de vida o la mortalidad de determinados grupos de población. No es que esas cifras no digan nada, pero si el 89% se debe a factores externos al modelo de salud, es evidente que hay que cogerlas con las debidas precauciones.

- 8.900 millones: es la reducción del gasto público en Sanidad entre 2009 y 2013. Es un 12% respecto a la cifra del primer año, una disminución muy importante. Pero aquí tan relevante es el dato total como el desglose. En los dos siguientes cuadros se muestran el detalle por partidas (según dos clasificaciones diferentes). Puede verse que fueron el gasto farmacéutico (copagos, genéricos, nuevos sistemas de compras…) y los gastos de personal (congelación de sueldos de los funcionarios y menos contrataciones) los que más sufrieron. También en el gasto en infraestructuras se notó la crisis. Ésta es la opinión de los autores del informe:

Las causas profundas del incremento del gasto no se han abordado ni reformado, los elementos sobre los que se ha actuado volverán a presionar para recuperarse rápidamente. Estos elementos son, principalmente, los salarios de los profesionales (el gasto salarial se ha reducido más del 10% desde 2009), las inversiones (el 28% del equipamiento tecnológico en los hospitales españoles supera y los diez años) y los precios de los fármacos (el gasto en farmacia se ha reducido un 22%).

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Esade
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Esade

- 7%: es la diferencia promedio, entre 2007 y 2012, entre el gasto presupuestado y el ejecutado. Es decir, cada año, las administraciones públicas españolas gastan más de lo que está previsto en los presupuestos oficiales. Esto es preocupante tanto los que crean que el gasto total es muy elevado como los que piensen que hay que subir el dinero destinado a la Sanidad pública. Tener un agujero estructural y saltarse a las previsiones que se hacen cada año no es nada bueno para la salud a medio plazo del sistema, ni tampoco para afrontar una mínima planificación del mismo.

- 45%: es la parte del gasto sanitario total que se destina a la retribución del personal. Aquí existe un doble peligro. Por un lado, pensar como muchas veces hacen los políticos (y no sólo los españoles) que ésta es la casilla más fácil de tocar cuando hay que hacer ajustes. En cierto sentido es así y puede incluso que tenga una cierta lógica: si se congelan o recortan los sueldos de los funcionarios públicos para controlar el déficit, no parecería lógico que médicos o enfermeras quedasen excluidos de esta medida. Además, puede pensarse que un profesional sanitario no va a trabajar peor porque le quiten una paga extra (y es verdad).

Pero cuidado, a medio plazo, hacer que recaiga el peso de los recortes sobre los sueldos sí puede tener efectos muy negativos sobre el sistema. En primer lugar, una fuga de profesionales hacia la sanidad privada o de otros países. Y además, puede generar un efecto desincentivador para los jóvenes a la hora de escoger carreras profesionales en el sector.

Eso sí, también existe un peligro que apunta en dirección contraria. En los sueldos de los funcionarios, al menos en España, siempre se ha estado más pendiente del cuánto que del cómo. Tan importante como una retribución media que compense a profesionales de primer nivel como médicos o enfermeros (y que pasan unas pruebas de acceso muy exigentes) es el reparto, los incentivos y el diseño de las carreras laborales de estos trabajadores. Nada de esto está en el debate público. Pero habría que preguntarse si para que un sistema funcione y atraiga talento no sólo es relevante el sueldo medio, sino también el premio al esfuerzo, la capacidad y el trabajo.

- 81,83%: porcentaje de funcionarios que escogieron un seguro privado en 2014. Según el informe de Esade, "el balance del proceso de elección entre la pública y la privada reflejó que, de un colectivo de 1.525.000 funcionarios, 1.248.052 (el 81,83%) escogieron la prestación sanitaria privada y solo 277.132 (el 18,17%) prefirieron la asistencia a través del sistema sanitario público".

- 1.582 euros: gasto por habitante en País Vasco, la región con la cifra más elevada de España. Le siguen Extremadura (1.448 euros) y Navarra (1435 euros). En la parte baja de la tabla, Andalucía (1.042 euros), Madrid (1.164 euros) y Baleares (1.194 euros). Aquí se pueden poner muchos matices. Por ejemplo, que las regiones con más jóvenes y menos ancianos tendrán un gasto inferior, aun asegurando los mismos servicios, que las autonomías más envejecidas. También habría que analizar la eficiencia en ese gasto. En cualquier caso, llama la atención la diferencia de 540 euros entre la que más gasta y la que menos.

- 113.694 millones: gasto sanitario en 2025 si sigue incrementándose al 6,1% anual, la tasa media de los últimos 20 años. Supondría un incremento de casi 50.000 millones respecto a la cifra de 2015. La UE tiene un cálculo algo más moderado, pero que también apunta a una subida de más de 32.000 millones en la próxima década. Podría decirse que esos 32.000 millones son casi inevitables, en el sentido de que simplemente es la cantidad necesaria para hacer frente a las nuevas necesidades: envejecimiento de la población, subida en los costes de los productos y profesionales sanitarios, nuevas técnicas… El resto, hasta 50.000 millones, podría controlarse si se tomaran medidas de eficiencia, sin que eso tuviera repercusiones sobre la calidad del servicio.

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